SCHMERZTHERAPIEZENTRUM Schmerzklinik & Schmerzpraxis Schönbornstr.10 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-5493-0 Fax: +49(0)7931-5493-50 www.schmerzklinik.com E-Mail: stz-info@t-online.de

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Primärer GESICHTSSCHMERZ (Gesichtschmerz)

Manche (wenige) Autoren schreiben den Begriff nur mit einem s (Gesichtschmerz)

Gesich tsschmerzen lassen sich in 2 Gruppen einteilen:

1. pri märer (idiopathischer, essentieller) und

2. se kundärer (sym ptomatischer) Gesichtsschmerz

Bei der ersten Gruppe handelt es sich um eigenständige Schmerzerkrankungen und bei der zweiten Gruppe ist der Schmerz Symptom (= Krankeitszeichen) einer (anderen) definierten Erkrankung.
Beispiel: Sind Wangenschmerzen auf eine Kieferhöhlenentzündung zurückzuführen, handelt es sich nicht um einen pri mären, sondern um einen se kundären Gesichtsschmerz.

Systematik der primären Gesich tsschmerzen (wenn Sie die jeweilige Krankheit anklicken, gelangen Sie direkt zum betreffenden Text)

Atypischer Gesichtsschmerz:
Diese primäre Schmerz art wird inzwischen als anhal tender (oder persistierender) idiopath ischer Gesichtsschmerz bezeichnet. Der Begriff bezeichnet einen Gesich tsschmerz, der zwar vorwiegend im Bereich des Trigeminus, jedoch nicht streng paroxysmal (= anfallsartig) auftritt. Die Schmerzregion ist in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch, nicht selten sind auch beide Gesichtshälften betroffen. Es sind keine deutlichen Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) vorhanden, weshalb auch Triggerzonen meist fehlen.
Überwiegend klagen die Patienten mit einem atypischen Gesichtsschmerz über Dauerschmerzen bzw. länger anhaltende Schmerzsensationen, die sich aber auch anfallsartig verstärken können. Manchmal liegen beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) psychische Überlagerungen vor (z.B. depressive Verstimmung, psychovegetative Labilität, neurotische Verhaltensstörungen).

Oft ist die körperliche Untersuchung völlig unauffällig. Teilweise sind die korrespondierenden NAP (= Nervenaustrittspunkte) (Foramen supraorbitale, infraorbitale und mentale) druckdolent (= druckschmerzhaft).
Die Beschreibung der Schmerzqualität ist uneinheitlich, teilweise wird brennend angegeben, teilweise dumpf und drückend.

Zur Therapie beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) können wie bei der id iopathischen Trigeminusneuralgie Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) versucht werden, allerdings fällt die Erfolgsquote geringer aus. Ähnliches gilt für die Verordnung von Baclofen, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen bestimmte Schmerzen wirksam).
Aus unserer Sicht heraus sind bei einem atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) das Mittel der Wahl eher Antidepressiva. Vereinzelt sprechen die Beschwerden auf einfache Schmerzmittel wie ASS oder Paracetamol an.
Manchmal hilft auch ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®).
Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva eignen sich auch zur Prophylaxe (= Vorbeugung) bei einem episodenhaft auftretenden atypischen Gesich tsschmerz.
Zufriedenstellend wirksam ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) (z.B. Bupivacain 0,25-0,5%). Dabei werden im Rahmen einer stationären Behandlung1-2 x täglich die betroffenen Gesichtsnerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) blockiert und das dominante Schmerzareal flächenhaft infiltriert (Leser et Hefermann 1989, Bad Mergentheim).
In hartnäckigen Fällen kann auch bei dieser Indikation die engmaschig wiederholte Durchführung von Ganglion stellatum -Blockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge versucht werden, gleiches gilt für das Ganglion cervicale superius (vegetativen Schaltstelle im Gaumenbereich), bei diesem wird aber statt einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) z.B. Buprenorphin verwendet.

Physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärme- oder Kälteapplikation, aber auch transkutane Nervenstimulationen können beim atypischen Gesich tsschmerz (chronischer) zur Linderung beitragen.
Operative Verfahren ((Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasseri oder Thermokoagulation)) sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn höhergradige psychische Überlagerungen auszuschließen sind.
Psychologische Interventionen beim atypischen Gesichtschmerz (chronischer): Hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung.

Idiopathische Trigeminusneuralgie:
Vom Prinzip her könnte bei diesem chronische n Gesichtsschmerz der Zusatzbegriff "idiopathisch" (= ohne erkennbare Ursache) entfallen, da alleine die Zuordnung zu "primärer Gesichtsschmerz" eine fehlende oder zumindest uneinheitliche Ätiologie (= Krankheitsursache, -entstehung) dokumentiert.
Das charakteristische Schmerz bild ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacke n mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes. Die Schmerzanfälle können auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffende), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesichtsbewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar. In der Regel tritt die Schmerzattacke streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken dieser Gesichtschmerz en auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über.
Bei stärksten Schmerzattacken treten Zuckungen der Gesichtsmuskulatur hinzu (Tic douloureux). Im Anfall ist die betroffene Ges icht spartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Sch merz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Bing-Horton - Kopfschmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zur Horton Neuralgie treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nerven austrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger.
Diagnostik: Ausführliche Anamneseerhebung (= Schmerzvorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).

Medikamentöse Schmerztherapie bei Trigeminus-Neuralgie:
Als Mittel der 1. Wahl gelten Gabapentin oder Pregabalin und Carbamazepin als 2. Wahl. Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen. Diese sog. Antikonvulsive dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzat tacken. Bei ungenügender Wirkung können 300-400 mg Phenytoin, Lamotrigin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva, kann auch das zentral wirksame Muskelrelaxans Baclofen (= im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit 3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei diesem Gesichtsschmerz peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung (Gefahr einer Schmerzmittelabhängigkeit). Hin und wieder sahen wir einen schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich 2mal wöchentlich eine i.m.-Injektion. Bei stärksten Schmerzattacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie hat sich auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) (Leeser et Hefermann 1989 Schmerzklinik Bad Mergentheim) bewährt. Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Ges icht s nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einschnitt im Unterkiefer, nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst höhere Therapiestufen sind dann Blockaden des Ganglion stellatum oder Ganglion cervicale superius (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich) zu empfehlen, letztere als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie), wobei statt einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) z.B. Buprenorphin verwendet.
Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin-, Pregabalin- oder Gabapentin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.

Neurochirurgische Interventionsmöglichkeiten bei diesem Gesichtsschmerz (primärer):
Diese sollten bei einem chronischen Gesichtschmerz nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben. Nachteil der Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasser i ist die relativ hohe Rezidivquote (= Rückfallrate). Eine gefürchtete Komplikation ist eine Nervenläsion (= Funktionsstörung) des ophthalmicus (bis hin zur Erblindung). Durch Thermo- oder Kryokoagulation des Gangl ion Gasser i treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerzrezidive (= Wiederauftreten des Schmerzes) werden allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried 1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie werden heute kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989). Obsolet (= veraltet) sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al. 1994). Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme: Operation nach Janetta). Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei diesem Gesichtsschmerz nicht oder nur ungenügend bewährt.

Intermedius-Neuralgie:
Dieser Gesichtsschmerz (primärer) ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohres, zum Gesicht, bis hin zum Gaumendach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach dorsal bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion (= Überfunktion) der Speicheldrüsen dazu.
Neben der idiopathischen gibt es auch eine symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Zosterinfektion des Ganglion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Gesichtsmuskellähmung) auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht bei der Intermediusneuralgie in der Verordnung von Antikonvulsiva (= Mittel gegen das Krampfleiden) (Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin).
Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Stellatumblockaden (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) oder auch Blockaden des Ganglion cervicale superius (= vegetative Schaltstelle im Rachen).

Glossopharyngeus-Neuralgie:
Dieser Gesichtsschmerz ist gekennzeichnet durch streng einseitige paroxysmal (= anfallsartig) einschießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachens, des weichen Gaumens und des Zungengrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne.
Eine weitere Ähnlichkeit mit der Trigeminusneuralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen (= mechanische Schmerzauslösung z.B. bei bestimmten Mundbewegungen) im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) eine typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen Attacken ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Ohr) aus, was zur Verwechslung mit der Intermedius-Neuralgie führen kann. Wie bei der Trigeminusneuralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gilt bei der Glossopharyngeusneuralgie als Mittel der Wahl wieder Carbamazepin, einschleichend bis 1500mg/d, oder besser noch Gabapentin bzw. Pregabalin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Xylocain® (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. Da gerade im Schleimhautbereich mit einer raschen und zuverlässigen Resorption gerechnet werden muß, ist diese Unterweisung besonders sorgfältig durchzuführen.
Bei diesem Gesichtsschmerz (primärer) kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie mit Bupivacain 0,5% (= lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen bzw. ventralen Rand des vorderen Gaumenbogens, ca. 1-2cm neben der Medianlinie. Die Schwierigkeit dieser Injektion besteht darin, daß die Glossopharyngeusneuralgie insgesamt recht selten auftritt und deshalb Übung in der Handhabung dieser Injektionstechnik selten erreicht wird. Außerdem ist die Injektionsbehandlung für den betroffenen Patienten in der Regel so schmerzhaft, daß sie nicht wie bei der Trigeminusneuralgie über 10-14 Tage hinweg 2x täglich durchgeführt werden kann.
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet die Blockade des Ganglion stellatum (= eine Schaltstelle des unwillkürlichen Nervensystems im seitlichen Halsbereich) oder auch des Ganglion cervicale superius (= eine Schaltstelle des unwillkürlichen Nervensystems im Rachenbereich).
Die wiederholte Instillation von Procain, wie sie auch in neueren Veröffentlichungen noch propagiert wird, muß zugunsten der lang wirkenden Lokalanästhetika aufgegeben werden.
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neuralgischen Beschwerden durch eine Kompression des Nerven durch die A. vertebralis (= Schlagader an der Wirbelsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression anbietet.

Laryngeus-superior-Neuralgie:
Dieser Gesichtsschmerz ist gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten.
Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehl kopf bereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kieferwinkel) bis zum Ohrläppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopharyngeus-Neuralgie Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus.
Wie bei der Trigeminusneuralgie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer örtlichen Betäubung mit einem Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stellatumblockaden (= Betäubung eneiner vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) entschließen. Ansonsten gelten als Mittel der 1. Wahl ebenfalls Gabapentin oder Pregabalin.

Clusterkopfschmerz - ähnliche Schmerzsyndrome

Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum (Sluder-Neuralgie):
Dieser Gesichtsschmerz (primärer)ist charakterisiert durch länger dauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nasenwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr.
Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie bei der Cluster- Neuralgie tritt häufiger Tränen- und Nasenfluß auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Cluster-Kopfschmerzen und Zervikal-Syndrom auflösen, so daß die Sluder-Neuralgie als eigenständiges Syndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasociliaris-Neuralgie (Charlin-Syndrom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des N. ophthalmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Der einseitig auftretende Gesichtsschmerz ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nasenrücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirnhälfte. Triggermechanismen (= mechanische Schmerzauslösung z.B. bei bestimmten Mundbewegungen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie bei diesen Schmerzen orientiert sich an der des Cluster-Kopfschmerzes. Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Xylocain-Spray®2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Ganglion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum oder Stellatumblockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

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Welche Vorteile bietet eine Schmerzbehandlung im
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• Große Erfahrung, in der Klinik werden schon seit 1983 aus-schließlich Patienten mit chronischen Schmerzen behandelt.

• Für gesetzlich versicherte Patienten werden Rehabilitations- und für Privatpatienten (auch Beihilfe) Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Teilweise übernehmen auch Berufsgenossenschaften die Kosten.

• Hohe fachliche Kompetenz, die Klinik bzw. der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer für das Fachgebiet "Spezielle Schmerztherapie", 1 Jahr Anästhesie sowie 18 Monate Physikalische und Rehabilitative Medizin.

• Umfassendes Therapieangebot, Durchführung aller anerkannten schulmedizinischen und einiger naturheilkundlichen Therapieverfahren, auch Akupunktur, bis hin zur Implantation von Morphinpumpen und Rückenmarkstimulationssystemen.

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